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2023-09-22 22:53:08  •  公司新闻
一分钟读懂病例|低分化与高级别甲状腺癌有何区别?

为更好地助力临床精准诊断,白菜导航重点打造肾脏、肌肉、呼吸系统、甲状腺等九大特色病理亚专科,依托遍布全国的顶尖病理实验室、国内外专家资源及高精尖的病理技术平台,为临床和患者提供专业、高效、精准的病理诊断服务。

其中,甲状腺病理亚专科是白菜导航病理中心最早成立的科室,在学科专家的领衔下,组建了组织学、细胞学和精准医学三大专科团队,可开展超声引导下甲状腺穿刺、穿刺组织病理等病理诊断项目,全方位满足临床病理精准诊断需求,助力临床疑难病例诊疗,守护患者健康。

 

接下来,让我们跟随白菜导航病理中心戴军专家,了解一例关于“高级别分化型甲状腺癌”的病理诊断案例解析,帮助大家更好地了解低分化与高级别甲状腺癌之间的差异。

甲状腺亚专科

戴军教授

主任医师, 原江苏省医师协会病理专业委员会委员,病理质控中心专家组成员。从事病理诊断工作40余年,熟练掌握常见疾病、细胞学、手术中快速病理诊断,擅长淋巴造血组织、头颈部肿瘤、乳腺、消化道、妇科肿瘤、泌尿道、软组织和神经系统肿瘤的疑难病理诊断。主攻甲状腺肿瘤及相关疾病,尤其擅长于甲状腺细胞学的病理诊断,在甲状腺方面积累了丰富的经验。主持和参与撰写《甲状腺病理诊断》、《甲状腺细胞病理图谱》、《甲状腺疾病超声诊断图谱》、《临床病理学热点解读》等专著,参与国家自然基金课题8项、省自然基金课题5项研究,获中华商业联合会科技进步一等奖、多项发明专利。

 

病例详情

患者是一名30岁的女性,以主述“颈前区肿物1年余”入院治疗。临床诊断为非毒性结节性甲状腺肿。遂于入院后安排部分甲状腺切除术。

 

白菜导航病理诊断报告

  • 肉眼所见:

    标本经10%中性福尔马林溶液固定。

  1. 左侧:灰红组织两块,大小共1.5 cm×1 cm×0.8cm。全取制片。

  2. 右侧:灰红组织一块,大小4.5 cm×2.5 cm×2cm,切面灰红,局部可见1结节状肿物,大小1.5 cm×1 cm×1cm,肿物切面灰白色,可见完整包膜。另见灰红碎组织多块,大小共2.5 cm×1 cm×0.7cm。

     

  • 镜下描述

  1. 左侧:组织呈大小不等的结节状结构,由增生的纤维组织所分隔。结节滤泡大小有明显的差异,一些滤泡形成充满类胶质的囊腔。

  2. 右侧:滤泡上皮增生,形成大小较一致的滤泡,可见包膜侵犯,疑似脉管侵犯,部分上皮细胞核增大、较淡染,可见核分裂。

 

  • 病理诊断:

  1. (左侧甲状腺)结节性甲状腺肿。

  2. (右侧甲状腺)甲状腺滤泡上皮性肿瘤,考虑为甲状腺滤泡癌,需要鉴别分化型高级别甲状腺癌、甲状腺乳头状癌等,建议加做免疫组化11项及BRAF(V600E)基因突变检测协诊。

 

  • 随后右侧甲状腺样本进一步完善免疫组化及基因检测:

 

 

实际上,高级别、滤泡细胞来源的癌又分为分化型高级别甲状腺癌、低分化甲状腺癌。鉴于这两种肿瘤的预后有别于高分化甲状腺癌,预后较差,且属于罕见疾病(占甲状腺恶性肿瘤的5%以下),往往未能得到病理诊断医生的重视。

 

针对上述问题,美国克利夫兰医学中心勒纳医学院专家Cracolici及芝加哥大学专家Cipriani曾在《Endocr Pathol》发表专业文章进行了比较分析。下面,让我们一起回顾下该文的要点编译,加强对这两种肿瘤的认知。

 

大体检查与组织学特征

在病理大体检查中,疑为高级别甲状腺癌的病例,常表现为实性、鱼肉样、出血或坏死(不透明的黄白色区域)。

 

 

肿瘤可能以广泛浸润或实性卫星结节的形式侵犯邻近的甲状腺实质。由于其中一些病变(尤其是PDTC)可能起源于有包膜或边界清楚的滤泡性病变,因此可能需要将大部分或全部肿瘤-包膜区域进行组织学检查,以确保是否存在浸润。而对于巨大的肿瘤,则建议每1cm一个切面进行大体检查,以除外存在肉眼侵犯的可能。

 

PDTC的标准如下:(1)侵袭性甲状腺滤泡细胞起源的肿瘤,至少部分具有实性、岛状或小梁状结构;(2)不具备甲状腺乳头状癌传统的细胞核特征;(3)必须具备以下至少一种特征:≥3有丝分裂/2mm²(既往为10个HPF)、坏死或卷曲性的核(如表1,图2)。

 

 

PDTC基于侵犯和实性/小梁/岛叶生长模式,且伴有坏死和/或有丝分裂活性增加的诊断标准是合理的,因此卷曲核的独立预后价值值得怀疑。

 

而在都灵方案中,由于相对严苛的准入标准,并未能纳入这种不伴有岛状生长或伴有PTC样细胞核的侵袭性、非间变性甲状腺肿瘤。高级别分化型甲状腺癌的定义如下:甲状腺滤泡细胞起源的恶性肿瘤,伴有≥5个核分裂/2mm²和/或坏死。

 

 

FNA术后相关的坏死常常伴有纤维化、肉芽组织、组织细胞、含铁血黄素、钙化和/或胆固醇裂隙的存在。与之相反,真正的肿瘤坏死则表现为地图状或局灶/点状,伴有截然的边界,周围保留有存活的肿瘤细胞,却无相关的间质改变。可见细胞碎片、核碎屑(核碎片)和凋亡小体。

 

根据第5版WHO内分泌和神经内分泌肿瘤分类的要求,有丝分裂的计数是基于平方毫米的基础上计算,而不是高倍镜下。这种变化是为了解释不同显微镜的物镜直径的大小差异。值得注意,PDTC(≥3/2mm²)和HGDTC(≥5/2mm²)在有丝分裂计算上存在差异,主要是源于初始的研究和这些数据验证的差异。

 

在这种病例中,评估高级别肿瘤的比例非常重要(会在预后与治疗部分进行讨论)。

 

鉴别诊断

 

 

实性PTC应保留发育良好的乳头状核特征,至少可显示局灶性乳头状结构。实性PTC、实性FTC或实性OTC均不应出现核分裂象增多或坏死的情况。

 

 

PDTC和HGDTC的甲状旁腺激素(PTH)、GATA3、降钙素(CT)和神经内分泌标志物(如INSM-1和嗜铬粒蛋白)均为阴性,间质不应含有淀粉样蛋白。单克隆性PAX8在甲状腺滤泡细胞肿瘤中更具有特异性,多克隆性PAX8在胸腺癌、甲状旁腺癌中也可表达。

 

在高级别原发性形态单一的恶性肿瘤中,NUT癌也是需要鉴别的,由于NUT癌可以原发于甲状腺内,并通过PAX8、TTF1或甲状腺球蛋白(TG)的表达显示甲状腺细胞分化的证据。其诊断可通过免疫组化、FISH或基因测序的方式明确NUT基因重排。

 

 

预后与治疗

 

低分化和高级别分化型甲状腺癌的预后介于高分化(乳头状、滤泡或嗜酸性细胞癌)和未分化癌之间。在某些情况下,量化高级别/低分化形态在整个肿瘤体积中的相对比例是诊断过程中的重要一步。最近的研究表明,即使是少量的PDTC成分也可能对肿瘤预后有相关的影响作用。当低分化肿瘤的体积达到约10%或更多时,肿瘤的生物学行为近似于主要的低分化形态。

 

【白菜导航】

[1] Cracolici, V., & Cipriani, N. A. (2023). High-Grade Non-Anaplastic Thyroid Carcinomas of Follicular Cell Origin: A Review of Poorly Differentiated and High-Grade Differentiated Carcinomas. Endocrine pathology, 34(1), 34–47. http://doi.org/10.1007/s12022-023-09752-6

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